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六味地黄丸用药配伍之妙
文章来源:凤凰网   发布时间: 2015-12-25   浏览次数:   字号:[ ] [打印]
 

  春生夏长,秋收冬藏!一到入藏的季节,很多人进补的脚步就难以停歇。说起进补,很多人就会想到六味地黄丸,始于宋代医学家钱乙《小儿药证直诀》中的六味地黄丸,可谓是中药中的明星产品,尤其在补肾方面,被很多人青睐。六味地黄丸如此受人喜爱,你可曾想过它的用药配伍之妙?今天主要讨论六味地黄丸中各药的使用机理与目的。

  1、熟地黄

  熟地黄药性甘温,滋腻厚重,具有“专入肾,兼入肝”的归经特点,“专主补肾填精”,可以“大补肾脏之精血”。六味地黄丸使用熟地黄的目的是直接补肾,补益肾精。由于方中熟地黄用量大,是其他药物用量的2倍或2倍以上,因此作用极为凸显,呈现重补、大补肾精之势。

  2、山药、山茱萸

  中医学认为肾藏精,《素问·六节藏象论》说:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”肾精是构成和维持人体生命活动最重要和最基本的物质。人体肾精来源于先天,出生之后,因各种生命活动而不断被消耗,需要在后天得到不断的补充方能保持充盛不衰。肾精的后天补充途径主要有二:一是依靠脾脏。脾为后天之本,气血化生之源,脾所化生的气血可以不断下藏于肾,化为肾精。一是依靠肝脏。肝藏血,精与血互生互化,肝血可以不断下藏于肾,化生肾精。六味地黄丸就是依据上述中医学理论而使用山药与山茱萸。首先使用山药,补脾以补肾。山药性味甘温,入肺脾肾三经,具有补脾、补肺、补肾之功能,但古人认为其特点是“专入脾,兼入肺肾”。方中使用山药从补脾入手,使脾气健,后天之精充盛,进而滋养先天之精。《红炉点雪·卷三》云:“山药者则补脾之药品,以脾气实则能运化水谷精微,输归肾脏而充精气,故有补土益水之功也。”再者使用山茱萸,补肝以补脾。山茱萸酸涩微温,归入肝肾二经,具有“专入肝,兼入肾”的特点。《药品化义》:“滋阴益血……为助肝胆良品。”《本草新编》:“温肝经之血,补肾脏之精。”方中使用山茱萸从肝入手,补益肝血,使肝血充盛,进而下充于肾,化生肾精。

  需要指出的是,山药、山茱萸虽均有直接补益肾精的作用,但二者直接补肾作用与药力均不及熟地黄。通过以上分析可以看出,六味地黄丸使用山药、山茱萸的目的有二:一是主要通过补肝、补脾以补益肾精;二是直接补益肾精,但药力不及熟地黄。

  熟地黄直接补肾,用量重,药力强,在方中起绝对主导作用,决定着方剂的主要作用方向是补肾。山药、山茱萸一方面直接补肾,一方面通过补脾、补肝以补肾,但用量仅为熟地黄的二分之一,药力不及熟地黄,后世多将此三药称为“三补”。

  3、泽泻

  泽泻甘寒,归入肾与膀胱经,具有“淡能渗泄,气味俱薄,所以利水而泄”“能宣通内脏之湿”之特点。由于泽泻功专“渗泄滑泻”,所以无“补养之”。研究六味地黄丸使用泽泻的机理,必须追溯其母方《金匮要略》肾气丸。对于肾气丸中使用泽泻,《医经溯洄集》有着比较精辟的认识:“八味丸之用泽泻者,非他,盖取其泻肾邪……非泻肾之本。”肾脏的主要生理功能有两方面:一是藏精;一是司开阖,主管人体水液代谢,特别是“浊水”(代谢产物)的排泄。在肾虚之时,肾司开阖、主管人体水液代谢的功能也随之减退,“浊水”排泄多不利。张仲景在肾气丸中使用泽泻的目的就是“泻肾邪”“分导肾与膀胱之邪浊”,促进“浊水”排泄。

  六味地黄丸所治病证虽然不同于肾气丸,偏于肾精亏虚,但阴精亏虚也同样影响肾脏功能,影响“浊水”排泄。因此,六味地黄丸使用泽泻的目的与肾气丸相同,即加强对机体“浊水”的排泄,保护机体免受“浊水”伤害,从而达到“泻肾邪,养五脏”的目的,正如《成方切用·卷二上》所云:“泽泻,泻膀胱水邪,而聪耳明目。”泽泻是六味地黄丸用药中最为精彩之处,但后世有些医家对此没有能够理解到位,认为六味地黄丸应该去掉泽泻。对此,明代《摄生总要·摄生秘剖卷一》明确指出“恶泽泻之渗而减之”是错误的。此外,六味地黄丸中应用泽泻还有一个目的,即利用泽泻的渗利之性以监制、减缓熟地黄的滋腻之性。

  泽泻在中医药学范畴内确实不属补养药物,它对机体的保护作用是间接产生的,而六味地黄丸证的核心是肾虚,肾精不足,治疗必须以补养为首位,因此方中泽泻用量不大,仅是熟地黄的3/8,山药、山萸肉的3/4。

  4、茯苓

  茯苓味甘淡性平,归入心脾肾经,《本草征要》归纳其作用是“益脾胃而利小便”。《本草经集注·草木上品》认为是“伐肾邪,长阴,益气力,保神守中”。六味地黄丸使用茯苓的目的有三:一是入肾经,“伐肾邪”“泻膀胱”之水湿,与泽泻起协同作用,排泄“浊水”,这是六味地黄丸使用茯苓的主要目的,正如《红炉点雪·卷三》所云:“盖茯苓、泽泻,皆取其泻膀胱之邪。”二是健脾益胃,助山药以补后天脾胃,补脾以充养肾精。需要指出,茯苓虽然具有补养作用,但本身药力并不强大,况且在方中用量较小,仅为熟地黄的3/8,补益作用不是很强。三是利用茯苓的渗利之性以监制、减缓山药的涩滞之性,正如《摄生总要·摄生秘剖卷一》所云:“茯苓亦入脾……所以佐山药之滞也。”

  5、丹皮

  丹皮药性寒凉苦甘,归入心肝肾经,具有清热凉血、活血祛瘀作用,“丹皮虽非热药,而气香味辛,为血中气药,专于行血破瘀”,“通血脉中壅滞与桂枝颇同,特桂枝气温故所通者血脉中寒滞,牡丹皮气寒故所通者血脉中热结”。六味地黄丸使用丹皮的目的有三:一是活血通脉,畅行营血。在这个问题上,首先要搞清楚六味地黄丸的母方肾气丸使用丹皮的目的。肾气丸所治病证属肾气虚寒,从理论上讲,无需使用寒凉药物,但方中确实使用了寒凉药物丹皮。肾为五脏之一,需要营血的濡养才能维持正常功能,而血脉运行通畅是保证营血濡养的重要条件,肾气丸使用丹皮的目的是活血通脉,促进营血运行以濡养肾脏。六味地黄丸使用丹皮的目的与肾气丸相同,仍然是活血通脉,促进血行,濡养肾脏。二是清虚热。后世医家多认为六味地黄丸证肾精亏损易兼有虚火,而虚火一旦产生又进一步耗伤肾精。丹皮药性寒凉,可以入血分,清肾中虚火,例如《古今名医方论·卷四》云:“丹皮辛寒,以清少阴之火。”三是利用丹皮的寒凉之性以减缓山茱萸的温涩之性,正如《摄生总要·摄生秘剖卷一》云:“丹皮亦入肝,其用主宣通,所以佐茱萸之涩也。”

  泽泻、丹皮、茯苓三药在六味地黄丸中用量相等,用量最轻,与熟地黄、山药、山茱萸这些补益作用明显的药物相对而言,被称之为“三泻”。其中茯苓、泽泻的渗利湿浊功能,保证了机体在肾精不足状态下代谢“浊液”的正常排泄。丹皮的活血散瘀、清虚火功能,促进改善了肾脏的血脉循行,也有利于肾精的补养与肾脏功能的维持。因此,“三泻”药物也是六味地黄丸用药中的精彩之处。然而,历代方剂文献都比较重视这三味药物对“三补”药物(熟地黄、山药、山茱萸)的佐制作用,而对其治疗作用论述较少。诚然,这三味药物对“三补”药物的佐制作用充分体现了六味地黄丸“增效减毒”的构方特色,但这三味药物所具备的泻湿浊、活血通脉等治疗作用必须给予充分肯定。

 
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